________________
* Отчет по форме таблицы 4 представляется ТФОМС Московской области в Министерство здравоохранения Московской области, начиная с 2016 года.
Отчет о расходовании средств медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, ТФОМС Московской области на____________20____года
Периодичность: за квартал - на 45 день после отчетного периода, за год - до 15 марта.
Единица изм.: тыс. рублей
Статьи расходов | Израсходовано средств медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, ТФОМС Московской области | |||||
На дополни- | На финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установ- | в том числе: | По мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, всего**** | На финансовое обеспечение административно- | ||
(гр.4 + гр.5) | на финансовое | на расходы по ведению дела*** | гражданам, не идентифи- | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
________________ ** Распределение расходов на дополнительное обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования производится пропорционально расходам, отраженным в отраслевой статистической форме 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями", утвержденной приказом Росстата от 17.04.2014 N 258 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования". *** На ведение дела страховыми медицинскими организациями в части медицинской помощи по сверхбазовой программе обязательного медицинского страхования. **** По мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, на финансовое обеспечение медицинской помощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. | ||||||
Всего | ||||||
в том числе: | ||||||
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего | ||||||
в том числе: | ||||||
заработная плата | ||||||
прочие выплаты | ||||||
начисления на выплаты по оплате труда | ||||||
Оплата работ, услуг, всего | ||||||
в том числе: | ||||||
услуги связи | ||||||
транспортные услуги | ||||||
коммунальные услуги | ||||||
арендная плата за пользование имуществом | ||||||
работы, услуги по содержанию имущества | ||||||
прочие работы, услуги | ||||||
Социальное обеспечение | ||||||
Прочие расходы | ||||||
Увеличение стоимости основных средств, всего | ||||||
в том числе: | ||||||
медицинского оборудования | ||||||
медицинского инструментария | ||||||
прочих основных средств | ||||||
Увеличение стоимости материальных запасов, всего | ||||||
в том числе: | ||||||
медикаментов и перевязочных средств | ||||||
медицинского инструментария | ||||||
продуктов питания | - | |||||
реактивов и химикатов, стекла и химической посуды | ||||||
горюче-смазочных материалов | ||||||
мягкого инвентаря | ||||||
прочих материальных запасов | ||||||
Руководитель ТФОМС Московской области | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Главный бухгалтер ТФОМС Московской области | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
(М.П.) | |||||||||
Исполнитель | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(телефон) | |||||||||