Отчет о расходовании средств медицинскими организациями, ТФОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями
на __________ 2015 года
Периодичность: ежеквартально - на 45 день после отчетного периода, за год - до 15 марта.
Единица изм.: тыс. рублей
Статьи | Израсходовано средств медицинскими организациями, ТФОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями | |||||||||
расходов | На дополни- | На финансовое | в том числе: | По мероприя- | в том числе: | На дополни- | ||||
тельное финансовое обеспечение в части базовой программы обязательного медицинского страхования* | обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установ- | на финансовое обеспечение медицинской ….. по сверхбазовой программе обяза- | на расходы по ведению дела** | тиям, не включенным в Московскую областную программу обяза- | скорой меди- | меди- | на обеспечение деятельности структурных подраз- | тельное финансовое обеспечение админист- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
Всего | ||||||||||
в том числе | ||||||||||
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего | ||||||||||
в том числе | ||||||||||
заработная плата | ||||||||||
прочие выплаты | ||||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | ||||||||||
Оплата работ, услуг, всего | ||||||||||
в том числе | ||||||||||
услуги связи | ||||||||||
транспортные услуги | ||||||||||
коммунальные услуги | ||||||||||
арендная плата за пользование имуществом | ||||||||||
работы, услуги по содержанию имущества | ||||||||||
прочие работы, услуги | ||||||||||
Социальное обеспечение | ||||||||||
Прочие расходы | ||||||||||
Увеличение стоимости основных средств, всего | ||||||||||
в том числе | ||||||||||
медицинского оборудования | ||||||||||
медицинского инструментария | ||||||||||
прочих основных средств | ||||||||||
Увеличение стоимости материальных запасов, всего | ||||||||||
в том числе | ||||||||||
медикаментов и перевязочных средств | ||||||||||
медицинского инструментария | ||||||||||
продуктов питания | ||||||||||
реактивов и химикатов, стекла и химической посуды | ||||||||||
горюче- | ||||||||||
мягкого инвентаря | ||||||||||
прочих материальных запасов | ||||||||||
________________
* Распределение расходов на дополнительное обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования производится пропорционально расходам, отраженным в отраслевой статистической форме 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями", утвержденной приказом Росстата от 17.04.2014 N 258 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования".
** На ведение дела страховыми медицинскими организациями в части медицинской помощи по сверх базовой программе обязательного медицинского страхования.
*** На оказание скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, и скорой медицинской помощи, оказываемой не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам, при заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.
**** На оказание медицинской помощи не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования.
***** На обеспечение деятельности структурных подразделений государственных медицинских организаций Московской области в соответствии с перечнем, утвержденным Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; обслуживание информационно-технологической программы функционирования автоматизированных рабочих мест компьютерного оформления машиночитаемых рецептурных бланков для граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов, и автоматизированной информационной системы финансового планирования государственных медицинских организаций Московской области.
Руководитель ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(М.П.) | |||
Исполнитель | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
"__" _____________ 20__ г. | |||
(телефон) |