Таблица 5*
Отчет об использовании межбюджетных трансфертов Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области
по состоянию на ________ 20__ года
Периодичность: ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Единица изм.: руб. (с точностью до второго знака после запятой).
Наименование показателя | Остаток средств на начало года | Предусмотрено в бюджете ТФОМС Московской области на 20__ | Поступило в ТФОМС Московской области средств с начала года | Израсходовано ТФОМС Московской области | Остаток средств на конец отчетного периода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые ТФОМС Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования, всего | |||||
в том числе: | |||||
на оказание медицинской помощи в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичной медико-санитарной помощи, включая проведение профилактических осмотров и диспансеризации, из них: | |||||
межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования | |||||
на оказание специализированной медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, в том числе в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования, из них: | |||||
межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования | |||||
на оказание скорой медицинской помощи, из них: | |||||
межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования | |||||
на организацию и выполнение Московской областной программы обязательного медицинского страхования в части медицинской помощи матерям и детям, из них: | |||||
межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования | |||||
на оказание реабилитационной медицинской помощи в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования Московской области, из них: | |||||
межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования | |||||
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые ТФОМС Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, всего | |||||
в том числе: | |||||
на финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования | |||||
из них: | |||||
на оказание медицинской помощи в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичной медико-санитарной помощи, включая проведение профилактических осмотров и диспансеризации | |||||
на оказание скорой медицинской помощи | |||||
на оказание специализированной медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, в том числе в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования | |||||
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые ТФОМС Московской области по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, всего | |||||
в том числе: | |||||
на финансовое обеспечение медицинской помощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи | |||||
из них: | |||||
на финансовое обеспечение мероприятий Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи | |||||
на оказание скорой медицинской помощи | |||||
на оказание специализированной медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, в том числе в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования | |||||
на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Московской области, связанной с организацией оказания медицинской помощи по сверхбазовой программе обязательного медицинского страхования и организацией оказания медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию | i | ||||
Итого |
Руководитель ТФОМС Московской области | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Руководитель экономической службы ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(М.П.) | |||
Исполнитель | |||
"__" ____________ 201__ г. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
(телефон) |
________________
* Отчет по форме таблицы 5 представляется ТФОМС Московской области в Министерство здравоохранения Московской области с момента введения в действие настоящего постановления.