________________
* Заявка по таблице 2 предоставляется ТФОМС Московской области в Министерство здравоохранения Московской области, начиная с 2016 года.
Заявка на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области
на___________20___г.
Наименование показателя | Сумма заявки |
1 | 2 |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования, всего | |
в том числе: | |
на оказание медицинской помощи в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичной медико-санитарной помощи, включая проведение профилактических осмотров и диспансеризации | |
на оказание скорой медицинской помощи | |
на оказание специализированной медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, в том числе в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования | |
на организацию и выполнение Московской областной программы обязательного медицинского страхования в части медицинской помощи матерям и детям | |
на оказание реабилитационной медицинской помощи в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования Московской области | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, всего | |
в том числе: | |
на оказание медицинской помощи в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичной медико-санитарной помощи, включая проведение профилактических осмотров и диспансеризации | |
из них: | |
на расходы по ведению дела страховыми медицинскими организациями в части медицинской помощи, дополнительно включенной в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы обязательного медицинского страхования | |
на оказание скорой медицинской помощи | |
из них: | |
на расходы по ведению дела страховыми медицинскими организациями в части медицинской помощи, дополнительно включенной в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы обязательного медицинского страхования | |
на оказание специализированной медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, в том числе в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования | |
из них: | |
на расходы по ведению дела страховыми медицинскими организациями в части медицинской помощи, дополнительно включенной в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы обязательного медицинского страхования | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, всего | |
в том числе: | |
на финансовое обеспечение медицинской помощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи | |
из них: | |
на финансовое обеспечение мероприятий Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи | |
на оказание скорой медицинской помощи | |
на оказание специализированной медицинской помощи государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, в том числе в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования | |
на финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Московской области, связанной с организацией оказания медицинской помощи по сверх базовой программе обязательного медицинского страхования и организацией оказания медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию | |
Итого |
Руководитель ТФОМС МО | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Руководитель экономической службы ТФОМС МО | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
(М.П.) | |||||||||
Исполнитель | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||
(телефон) | |||||||||