Таблица 4*
Заявка на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области
на _______ 201__ г.
Наименование показателя | Сумма заявки в месяц (тыс. руб.) |
1 | 2 |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые ТФОМС Московской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования, всего | |
в том числе: | |
межбюджетные трансферты бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые ТФОМС Московской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, всего | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые ТФОМС Московской области по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, всего | |
в том числе: | |
на финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по программе обязательного медицинского страхования, в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи | |
на дополнительное финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Московской области | |
Итого |
Руководитель ТФОМС Московской области | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Руководитель экономической службы ТФОМС | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(М.П.) | |||
Исполнитель | |||
"__" ____________ 201__ г. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
(телефон) |
________________
* Заявка по таблице 4 предоставляется ТФОМС Московской области в Министерство здравоохранения Московской области начиная с 2018 года.