N п/п | Наименование услуги | Объем предоставления услуги в месяц | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении |
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг: | ||
(поставщиком социальных услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы | ||
социального обслуживания) | ||
________________ Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации. | ||
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг: |
Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.) |
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальной услуги | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения | Получатель социального сопровождения | Отметка о выполнении |
_______________ Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей. Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины). |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен | ||
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя) | (расшифровка подписи) | |
________________ Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись. | ||
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации | ||
(должность лица, подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. | ||
Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись. |