О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 года N 199-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Юридическое лицо:

В службу "одного окна"
Департамента городского

имущества города Москвы

(Полное наименование)

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(Вид документа, серия, номер)

(Кем, когда выдан)

(Реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН)

(Телефон)

(Электронная почта)

Физическое лицо:

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

(Вид документа, серия, номер)

(Кем, когда выдан)

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(Вид документа, серия, номер)

(Кем, когда выдан)

(Реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

Запрос (заявление)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком ввиду отказа от права" в отношении земельного участка, расположенного по адресу:

,

кадастровый номер: ____:_____:______________:______.

На земельном участке расположены следующие здания, строения, сооружения:

.

(указывается перечень всех зданий, строений, сооружений, расположенных на земельном участке, в отношении которого подано заявление о прекращении прав, с указанием их кадастровых (условных) номеров и адресных ориентиров)

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________
Все поля запроса являются обязательными для заполнения.