Внесение изменений в приложение 1 к постановлению Правительства Москвы от 24 августа 2010 года N 735-ПП
Приложение 1
к Регламенту
Форма
Разрешение N _____ | ||||||||||||||
(лицевая сторона) | ||||||||||||||
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) | ||||||||||||||
Вид разрешения (разовая, на срок) | ||||||||||||||
Разрешено выполнить _____ поездок в период с | по | |||||||||||||
по маршруту: | ||||||||||||||
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа): | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Наименование, адрес и телефон получателя груза: | ||||||||||||||
Характеристики груза: наименование | ||||||||||||||
Масса ____ т; габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м. | ||||||||||||||
Параметры транспортного средства: | ||||||||||||||
Полная масса с грузом ____________ т, в т.ч. масса тягача ____________ т; | ||||||||||||||
масса прицепа (полуприцепа) ______ т; | ||||||||||||||
расстояние между осями 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ и т.д., м; | ||||||||||||||
нагрузка на оси ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____, т; | ||||||||||||||
габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м. | ||||||||||||||
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) | ||||||||||||||
Особые условия движения: | ||||||||||||||
Разрешение выдано Департаментом жилищно-коммунального хозяйства и благоустройства города Москвы. | ||||||||||||||
(должность) | ||||||||||||||
(фамилия И.О.) | (подпись) М.П. | |||||||||||||
"____"_______________20__ г. |
Разрешение N ________ | ||||||
(оборотная сторона) | ||||||
Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения): | ||||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомлен: | ||||||
Водитель(и) основного тягача | ||||||
(фамилия, инициалы, подпись) | ||||||
Лицо, сопровождающее груз | ||||||
(фамилия, инициалы, подпись) | ||||||
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем разрешении | ||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия И.О.) | ||||
"____"________________201__ г. |