О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 6 декабря 2011 года N 572-ПП

Запрос (заявление) о выдаче/аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Фамилия

Контактные

телефоны

Имя

Отчество

домашний:

Дата рождения

рабочий:

Место

Место рождения

мобильный:

для

фотографии

E-mail:

Адрес регистрации (пребывания)

индекс, город Москва,

N дома

N корпуса

N квартиры

улица, проспект,

переулок, шоссе,

бульвар и иное

наименование организации-работодателя:

адрес организации-работодателя:

телефон организации-работодателя:

социальный статус
(нужное подчеркнуть)

пенсионер

безработный

нетрудоспособный

Прошу предоставить государственную услугу и выдать мне охотничий билет/ аннулировать мой охотничий билет серии ____ N ____ (нужное подчеркнуть);

- документы, необходимые для предоставления государственной услуги, на _____ л. прилагаются;

- с требованиями охотничьего минимума ознакомлен;

- непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею;

- с возможным привлечением к ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление ложной информации предупрежден

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично в МФЦ/ направить почтовым отправлением по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе/ направить в форме электронного документа в "личный кабинет" заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично в МФЦ/ направить почтовым отправлением по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе/ направить в форме электронного документа в "личный кабинет" заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично в МФЦ/ направить почтовым отправлением по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе/ направить в форме электронного документа в "личный кабинет" заявителя на Портале (нужное подчеркнуть).

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

Служебные отметки

Запрос поступил:

Выдан охотничий

серии

номер

дата:

билет

вх. N:

охотничий билет получил:

инициалы, фамилия и подпись должностного лица,
уполномоченного на прием запроса

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ___________________________ (наименование, ФИО), расположенному по адресу: __________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _________________________ (почтовый адрес), _______________ (телефон), _____________________ (адрес электронной почты)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(дата)

________________
      Поля заполняются по желанию заявителя.

Сведения о заявителе, которому адресован документ

(ФИО физического лица)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Контактная информация:

тел.

эл.почта

Дата