О внесении изменений в приказ комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27 июля 2012 года N 09 "Об утверждении административных регламентов" (с изменениями) (утратил силу с 30.12.2017 на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29.12.2017 N 29)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда" либо выдаче

дубликата удостоверения ветерана (нужное подчеркнуть) в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, дата присвоения звания "Ветеран труда", кем и когда выдано удостоверение)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства

копию трудовой книжки, документы, подтверждающие наличие трудового стажа, необходимого для присвоения звания "Ветеран труда"

выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

выписку из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

копию справки о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства

копии документов, подтверждающих награждение орденами или медалями либо присвоение почетных званий СССР, РСФСР или Российской Федерации, либо награждение ведомственными знаками отличия в труде

фотографию размером 34 см

копию доверенности

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса
(например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика

сведения из страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

сведения о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства

сведения о ненахождении утраченного удостоверения в случае подачи лицом, удостоенным звания "Ветеран труда", в указанные органы заявления об утере удостоверения

сведения, подтверждающие факт имущественных потерь вследствие пожара, стихийного бедствия, аварии из-за неисправностей оборудования и (или) инженерных систем жилого помещения в случае утраты удостоверения в результате перечисленных факторов

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись)

Прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) оформленное удостоверение в МФЦ

(указать адрес нахождения МФЦ)

для его получения

.

(подпись*)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан