Форма
Губернатору Ленинградской области | |||
от | |||
(фамилия, имя отчество заявителя) | |||
проживающего (проживающей) по адресу: | |||
(почтовый индекс, район, населенный пункт, | |||
улица, дом, корпус, квартира) | |||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | |||
телефон | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания "Ветеран труда Ленинградской области" либо выдаче дубликата удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской | |
области" (нужное подчеркнуть) в связи с | |
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, дата присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области") | |
К заявлению прилагаю: | |
Наименование документа | Количество документов |
копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) | |
согласие гражданина на обработку персональных данных | |
копию пенсионного удостоверения | |
копию трудовой книжки, документы, подтверждающие осуществление трудовой деятельности на территории Ленинградской области | |
копию документов, подтверждающих постоянное проживание на территории Ленинградской области | |
копию документов, подтверждающих присвоение почетного звания | |
Ленинградской области или награждение знаком отличия Ленинградской области "За вклад в развитие Ленинградской области" или награждение знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью", или награждение Почетным дипломом Законодательного собрания Ленинградской | |
копию документов, содержащих сведения о судимости | |
выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей | |
выписку из индивидуального лицевого счета застрахованного лица | |
копию справки о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства | |
копию доверенности | |
копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.) | |
Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.
Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:
наименование сведении | отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2) | дополнительные сведения для запроса |
1 | 2 | 3 |
сведения из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей | ||
сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика | ||
сведения из страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования | ||
сведения о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства | ||
сведения о наличии (отсутствии) непогашенной или неснятой судимости за совершение преступления |
Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений | ||||||||||||
. | ||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||
Прошу направить/не направлять (нужное подчеркнуть) почетный знак "Ветеран труда Ленинградской области" и оформленное удостоверение к нему в МФЦ (указать адрес нахождения | ||||||||||||
МФЦ) | ||||||||||||
для их получения | . | |||||||||||
(подпись*) | ||||||||||||
Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо: | ||||||||||||
Сведения об уполномоченном лице: | ||||||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | дата рождения | |||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||
Тип документа | Серия | Номер | ||
Дата выдачи | Кем выдан |
Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: |
Тип документа | Серия | Номер | ||
Дата выдачи | Кем выдан |