О выпуске, выдаче и обслуживании социальных карт в городе Москве (с изменениями на 28 мая 2024 года)

В Уполномоченную организацию
по выпуску, выдаче и обслуживанию
социальных карт

Заявление о принятии Условий участия банков в выпуске социальной карты, размещения и обслуживания банками расчетного приложения на социальной карте

1. Заявитель:

полное наименование банка

сокращенное наименование банка

наименование банка на английском языке

дата регистрации юридического лица

ОГРН

ИНН

КПП

Сведения о лице, действующем без доверенности от имени юридического лица

Данные лицензии на осуществление банковских операций

Данные об участии в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках

Российской Федерации

Величина собственных средств (капитала) банка на последнюю отчетную дату

Данные о выпуске и (или) обслуживании платежных карт в течение трех лет, предшествующих подаче заявления о принятии настоящих Условий

Перечень отделений банка на территории города Москвы

1.

2.

3.

...

30.

2. Контактная информация ответственных лиц банка:

телефоны

адреса электронной почты

3. Настоящим заявлением банк подтверждает полное и безоговорочное принятие Условий участия банков в выпуске социальной карты, размещения и обслуживания банками расчетного приложения на социальной карте, и выполнение требований Порядка участия банков в выпуске социальной карты, размещения и обслуживания банками расчетного приложения на социальной карте, утвержденного постановлением Правительства Москвы от "___"___________ 2014 года N ___-ПП, в качестве:

А. эмитента расчетного приложения социальной карты (обеспечивая размещение своего расчетного приложения на социальных картах, выдаваемых заявителям, являющимся получателями социальных льгот, и его обслуживание).

В. соэмитента социальной карты (обеспечивая выпуск и выдачу социальных карт заявителям, не являющимся получателями социальных льгот, размещение на них своего расчетного приложения и его обслуживание).

4. Адреса пунктов приема заявлений и/или выдачи карт (ППВ) (для банка-соэмитента социальной карты):

Поряд-
ковый номер
ППВ

Админи-
стративный округ города Москвы

Район

Адрес

Телефон

Адрес электронной почты
(e-mail)

График работы

Фамилия, имя, отчество руководителя

1

...

30

5. Банк подтверждает отсутствие в течение последних 6 месяцев факта применения Центральным банком Российской Федерации (Банком России) мер, предусмотренных пунктом 4 части второй статьи 74 Федерального закона от 10 июля 2002 года N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)".

6. Банк обязуется в срок не позднее семи дней со дня получения от уполномоченной организации договора о размещении и обслуживании расчетного приложения социальной карты подписать его и представить один экземпляр договора в уполномоченную организацию.

Приложение: копии документов, подтверждающих сведения,
изложенные в заявлении

Должность лица, действующего

от имени банка

(Ф.И.О.)

М.П.