В Государственную инспекцию Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники |
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
представляя нижеследующие документы, прошу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(излагается суть просьбы и основание, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
указываются наименование машины, марка) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о собственнике машины | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | 19 | г. Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство | пол | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доля собственника (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проживающий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, субъект РФ, город, район, улица, дом, корпус, квартира, телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о машине | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный знак | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
марка (завод-изготовитель) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
год выпуска | заводской номер машины (рамы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
двигатель N | мощность двигателя кВт (л.с.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
коробка передач | основной ведущий мост (мосты) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
цвет | паспорт машины | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(серия, номер, дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Представитель собственника | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | 19 | г. | Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Проживающий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(область, город, улица, дом, корпус, квартира, телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Доверенность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(когда, кем выдана, номер реестра) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заключение, подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдано: 1. Государственный регистрационный знак: тип | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Сдано:) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код | N | серия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Свидетельство о регистрации: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Паспорт машины: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Иные документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||