В Государственную инспекцию Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники | ||||
от | ||||
(полное наименование юридического лица, | ||||
его почтовый индекс, место нахождения, с указанием района и телефон) | ||||
ОГРН | ||||
ИНН | ||||
КПП | ||||
Доля собственника (при наличии) | ||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу | |||||||||||||||||||||||||||||||
(излагается суть просьбы и основание, | |||||||||||||||||||||||||||||||
указываются наименование машины, марка) | |||||||||||||||||||||||||||||||
на основании следующих документов: | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Данные машины: | |||||||||||||||||||||||||||||||
год выпуска | завод-изготовитель | ||||||||||||||||||||||||||||||
заводской номер машины | двигатель N | ||||||||||||||||||||||||||||||
(рамы) | коробка передач N | ||||||||||||||||||||||||||||||
основной ведущий | паспорт машины: серия | ||||||||||||||||||||||||||||||
мост (мосты) N | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
цвет | мощность двигателя кВт (л.с.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Оформление доверяется провести | |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, | |||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||
подпись руки которого | удостоверяем. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Главный бухгалтер | |||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении | |||||||||||||||||||||||||||||||
(заключение, подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выдано: 1. Государственный регистрационный знак: тип | |||||||||||||||||||||||||||||||
(Сдано:) | |||||||||||||||||||||||||||||||
код | N | серия | |||||||||||||||||||||||||||||
2. Свидетельство о регистрации: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
3. Паспорт машины: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. Иные документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | подпись | |||||||||||||||||||||||||||