Форма |
(наименование органа гостехнадзора) |
Акт технического осмотра от "___" ________ 20__ г. N ___ | ||||||||
Сведения о машине: | ||||||||
Государственный регистрационный знак | ||||||||
номер серия код региона | ||||||||
Наименование и марка машины | ||||||||
Год выпуска | ||||||||
Заводской N машины (рамы), VIN | ||||||||
N двигателя (двигателей) | ||||||||
иные N | ||||||||
Сведения о заявителе: | ||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя и 8 а) Порядка | ||||||||
Документ, подтверждающий полномочия заявителя и 8 б) Порядка | ||||||||
Сведения о владельце машины: | ||||||||
Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица | ||||||||
почтовый адрес | ||||||||
Причина составления акта:
А | отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины |
Б | непредставление документов: |
В | несоответствие машины данным, указанным в представленных документах: |
Г | несоответствие машины требованиям безопасности: |
Государственный | |||
инженер-инспектор гостехнадзора | |||
подпись | Ф.И.О. | ||
М.П. | |||