Точный
Действующий

О внесении изменений в некоторые распоряжения Гостехнадзора Санкт-Петербурга (с изменениями на 17 апреля 2015 года)

Приложение N 7
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по предоставлению государственной услуги
по проведению регистрации тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним, а также выдаче на
них государственных регистрационных знаков
(кроме машин Вооруженных сил и других
войск Российской Федерации)


Форма свидетельства
на высвободившийся номерной агрегат

    

Свидетельство
на высвободившийся номерной агрегат

АА 000000

(наименование инспекции гостехнадзора)

подтверждает, что

(наименование и N агрегата)

который был установлен (зарегистрирован) на

(наименование и марка самоходной машины)

регистрационный знак

, год выпуска

Зав. N машины (рамы)

модель, N двигателя

Коробка передач N

Основной ведущий мост (мосты) N

Цвет

, регистрационный документ

серия

N

(наименование документа)

дата и место выдачи

принадлежит

(фамилия, имя, отчество, адрес, паспорт или заменяющий его документ,

кем, когда выдан, наименование юридического лица, адрес)

Государственный

инженер-инспектор

гостехнадзора

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

"

"

20

г.

(подпись)

(наименование организации сервиса и его юридический адрес)

подтверждает, что выдан из ремонта взамен агрегат N

Ответственное лицо

организации

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

"

"

20

г.

(подпись)