Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, справок детям первого (второго) поколения указанных граждан (с изменениями на 21 февраля 2018 года)

Бланк
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(администраций Челябинской, Свердловской, Курганской областей)

Справка

Серия N 00000

Выдана гражданину(ке)

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающему(ей)

(адрес прописки)

в том, что он (она)

принимал(а) непосредственное участие в работах:

по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк"

в

(наименование населенного пункта, района, области)

в период с

19

г. по

19

г.;

по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча

в

(наименование населенного пункта, района, области)

в период с

19

г. по

19

г.;

проживал(а) в

(наименование населенного пункта, района, области)

в период с

г. по

г.;

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и был(а) эвакуирован(а), переселен(а),

добровольно выехал(а)

г. (ненужное зачеркнуть);

проживает, добровольно выехал(а)

,

(ненужное зачеркнуть)

(наименование населенного пункта, района, области)

где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;

проживал(а) в

(наименование населенного пункта, района, области)

в период с

г. по

г.;

подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть).

Данные сведения внесены на основании

(указать наименование документов, их номера

и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы)

"

"

200

г.

(дата оформления справки)

(подпись, инициалы, фамилия должностного лица)

М.П.