Заявление принято: | В администрацию | ||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||
(дата) | от | ||||||||
и зарегистрировано | |||||||||
под N | |||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||
Специалист: | |||||||||
Заявление | ||||||||||||||||
Прошу, в соответствии с Федеральным законом от 26.11.98 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", а также приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 24.04.2000 N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", предоставить государственную услугу по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, справок детям первого (второго) поколения указанных граждан | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||
1. Дата рождения: | ||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||
2. Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||
(наименование, серия и номер | ||||||||||||||||
документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||
3. Адрес постоянного места жительства: | ||||||||||||||||
4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку | ||||||||||||||||
Теча, справок детям первого (второго) поколения указанных граждан (при наличии): | ||||||||||||||||
(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения) | ||||||||||||||||
Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, место его получения: | ||||||||||||||||
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, справок детям первого (второго) поколения указанных граждан | ||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). | ||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись представителя заявителя | |||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||