Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по включению в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и выдаче удостоверения единого образца (дубликата удостоверения) гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (с изменениями на 21 февраля 2018 года)

"Утверждаю"

(наименование должности руководителя (заместителя руководителя) органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

"

"

20

г.

N п/п

Фамилия, имя, отчество в настоящее время*

Место и время
проживания
(прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

Основания
для внесения
в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

Паспортные данные

Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)

Номер нового удостоверения, дата выдачи**

Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

_______________

* При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.

** В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".