Заявление принято: | В администрацию | |||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||
(дата) | от | |||||||||
и зарегистрировано | ||||||||||
под N | ||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||
Специалист: | ||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||
Прошу, в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 18.09.2009 N 540 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне", а также постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2012 N 376 "О реализации части первой статьи 5 Федерального закона "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне", предоставить государственную услугу по включению в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и выдаче удостоверения единого образца (дубликата удостоверения) гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на | ||||||||||||||||
Семипалатинском полигоне | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||
1. Дата рождения: | ||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||
2. Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||
(наименование, серия и номер | ||||||||||||||||
документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||
3. Адрес постоянного места жительства: | ||||||||||||||||
4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии): | ||||||||||||||||
(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения) | ||||||||||||||||
Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, место его получения, и внесенные в реестр сведения: | ||||||||||||||||
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: | ||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). | ||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | ||||||||||||
Подпись представителя заявителя | ||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||