В администрацию | ||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
от Ф. | ||||||||||||||||||
И. | ||||||||||||||||||
ВЫДАНО УДОСТОВЕРЕНИЕ | О. | |||||||||||||||||
Адрес места жительства (пребывания): индекс | ||||||||||||||||||
Серия | N | |||||||||||||||||
тел. дом. | тел. раб. | |||||||||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||
Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. | |||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||
Предъявлены следующие документы: | |||||||||||||||||
Удостоверение (дубликата удостоверения) участника ликвидации последствий | |||||||||||||||||
катастрофы на Чернобыльской АЭС ранее | |||||||||||||||||
(получал (прилагается копия), не получал) | |||||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | ||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||