В Министерство Российской Федерации |
Согласие на обработку персональных данных | |||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. | |||||||||||||
1. Дата рождения: | |||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||
2. Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||
(наименование, серия и номер | |||||||||||||
документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||
3. Адрес постоянного места жительства: | |||||||||||||
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской | |||||||||||||
АЭС (при наличии) | |||||||||||||
(серия и номер документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения | |||||||||||||
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: | |||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||
(подпись) |