(Форма)
РЕЕСТР |
за | 20 | года | ||||
(месяц) |
N п/п | Данные о членах семьи, указанных в свидетельстве | Номер свиде- | Дата оформ- | Размер социальной | Способ исполь- | Дата вручения | Подпись и расшиф- | |||
фамилия, имя, отчество, родствен- | паспорт гражданина Российской Федерации или свидетельство о рождении несовершенно- | число, месяц, год рождения | тельства | ления, указанная в свиде- | выплаты, указанный в свиде- | зования средств, указанный в свиде- | свиде- | ровка подписи лица, которому вручено свиде- | ||
серия, номер | кем, когда выдан (выдано) | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
(должность уполномоченного лица, ведущего реестр) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (дата) |