Об утверждении административных регламентов (с изменениями на 14 июля 2016 года) (утратило силу с 06.09.2016 на основании распоряжения Комитета по вопросам законности, правопорядка и безопасности Санкт-Петербурга от 31.08.2016 N 233-р)

В Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности

от

,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу

(адрес указывается с индексом)

,

работающему в

(наименование Учреждения)

на должности

(наименование должности в соответствии со штатным расписанием)

N телефона: дом.

раб.

моб.

Заявление
о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Прошу назначить мне

(вид дополнительной меры социальной поддержки работников государственных учреждений)

в соответствии с пунктом __ статьи 45 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга" и перечислять ее

(наименование кредитной организации, номер счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1.

2.

3.

4.

Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений, утвержденным постановлением Правительства

Санкт-Петербурга от

N

, при наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений (далее - дополнительные меры социальной поддержки), я обязан не позднее чем в десятидневный срок известить об этих обстоятельствах Комитет по вопросам законности, правопорядка и безопасности, в ведении которого находится государственное учреждение (далее - исполнительный орган).

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены дополнительные меры социальной поддержки (дополнительная мера социальной поддержки), а также в случае нарушения указанного выше срока извещения исполнительного органа об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления указанных мер (указанной меры), обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

Я,

, даю

(фамилия, имя, отчество)

согласие

Комитету по вопросам законности, правопорядка и безопасности

(наименование исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь), а именно на совершение действий, предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и дополнительных мер социальной поддержки.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

201

г.