СВЕДЕНИЯ |
(наименование района Санкт-Петербурга, Санкт-Петербурга) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место рождения | Пол | Гражданство | Адрес места жительства | Документ, удостоверяющий личность | Дата призыва | Срок призыва | ||||
вид документа | серия и номер | орган, выдавший документ | дата выдачи | ||||||||||
документа | наимено- | код | документа | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Ответственный за обеспечение функционирования | |||
Государственной системы регистрации (учета) | |||
избирателей на территории Санкт-Петербурга | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||
Системный администратор КСА ТИК (ИКСРФ) | |||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) |
_______________ Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания. В случае передачи сведений с КСА ТИК ГАС "Выборы" реквизит не заполняется. |