ПОЛУЧЕНО | В администрацию | |||||||||||||||||
(наименование района) | ||||||||||||||||||
" | " | 201_ | года | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
зарегистрировано под N | от | |||||||||||||||||
Специалист | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | ||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | адрес места жительства: | , | ||||||||||||||||
(индекс) | ||||||||||||||||||
Санкт-Петербург, | ||||||||||||||||||
N телефона | ||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||
Прошу включить меня в список получателей среднего заработка на период обучения новой профессии (специальности) (или на период трудоустройства) предусмотренного в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и перечислять его в | ||||||||||||||||||
(указать предприятие связи или отделение Сбербанка) | ||||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден(-ена) | ||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись | |||||||||||||
Предъявлены следующие документы: | ||||||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | |||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | ||||||||||||||||
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | |||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 201 | г. | |||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||
даю согласие | |||||||||||||||||||
(название исполнительного органа) | |||||||||||||||||||
на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия. | |||||||||||||||||||
" | " | 201 | года | ||||||||||||||||
Подпись: | / | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю) | |||||||||||||||||||
Документы приняты. | |||||||||||||||||||
Должность, подпись лица, принявшего документы: | |||||||||||||||||||
" | " | 201 | года | ||||||||||||||||