|
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА | ||||||||
Садовая ул., д.14/52, лит.А, Санкт-Петербург; 191023, тел. (812) 576-2150, факс (812) 576-2160 | ||||||||
г.Санкт-Петербург | " | " | 20 | года | ||||
(место составления акта) | (дата составления акта) | |||||||
час. мин. | ||||||||
(время составления акта) | ||||||||
Акт проверки | |||||||||||||||||||
По адресу: | |||||||||||||||||||
(место проведения проверки) | |||||||||||||||||||
На основании: приказа Комитета по тарифам Санкт-Петербурга от | N | ||||||||||||||||||
" | " | ||||||||||||||||||
(далее - Приказ о проведении проверки от ______ N ______) | |||||||||||||||||||
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) | |||||||||||||||||||
была проведена | проверка в отношении: | ||||||||||||||||||
(плановая/внеплановая, документарная/выездная) | |||||||||||||||||||
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||
Общая продолжительность проверки: | рабочих дней | ||||||||||||||||||
часов | |||||||||||||||||||
(рабочих дней/часов) | |||||||||||||||||||
Акт составлен: | Комитетом по тарифам Санкт-Петербурга (далее - Комитет) | ||||||||||||||||||
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) | |||||||||||||||||||
С копией приказа Комитета о проведении проверки от | N | ||||||||||||||||||
ознакомлен(ы): | |||||||||||||||||||
(уполномоченное лицо проверяемой организации) | (подпись) | (ФИО) | |||||||||||||||||
Лица, проводившие проверку: | |||||||||||||||||||
Председатель комиссии: | |||||||||||||||||||
(ФИО и должность) | |||||||||||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||||||||||
(ФИО и должность) | |||||||||||||||||||
(ФИО и должность) | |||||||||||||||||||
(ФИО и должность) | |||||||||||||||||||
При проведении проверки присутствовали: | |||||||||||||||||||
(ФИО (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) | |||||||||||||||||||
Основания проведения проверки | |||||||||||||||||||
(перечень нормативных актов, используемых при проведении проверки) | |||||||||||||||||||
В ходе проведения проверки установлено следующее: | |||||||||||||||||||
"...аналитическая часть..." | |||||||||||||||||||
Таким образом, установлено следующее: | |||||||||||||||||||
"...общие выводы..." | |||||||||||||||||||
По результатам проверки целесообразно: | |||||||||||||||||||
"...перечень мероприятий по результатам проверки..." | |||||||||||||||||||
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена | |||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||
Приложения: | |||||||||||||||||||
Подписи лиц, проводивших проверку: | |||||||||||||||||||
Председатель комиссии | ФИО | ||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||
Члены комиссии: | ФИО | ||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||
С актом проверки ознакомлен, акт с приложениями на _____ листах получил: | |||||||||||||||||||
(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) |