Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | ||||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | ||||||||||||||||||||
под N | О. | ||||||||||||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||
Специалист: | |||||||||||||||||||||
тел. дом. | тел. раб. | ||||||||||||||||||||
паспорт: серия | N | ||||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||
Прошу включить меня (моего ребенка) в список получателей единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и перечислить ее в | ||||||||||||||
(указать предприятие связи или отделение Сбербанка) | ||||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден(-ена) | ||||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||
Предъявлены следующие документы: | ||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | |||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | |||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 201 | г. | |||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||
даю согласие | |||||||||||||||||||
(название исполнительного органа) | |||||||||||||||||||
на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия. | |||||||||||||||||||
" | " | 201 | года | ||||||||||||||||
Подпись: | / | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю) | |||||||||||||||||||
Документы приняты. | |||||||||||||||||||
Должность, подпись лица, принявшего документы: | |||||||||||||||||||
" | " | 201 | года | ||||||||||||||||