Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | |||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||||
Специалист | адрес места жительства (пребывания): индекс | |||||||||||||||||||
тип документа удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||||||||
(СНИЛС) | ||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||
Заявление | |||
Прошу назначить в соответствии с Федеральным законом от 19.05.95 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" (далее - Приказ) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2014 N 145 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 04.02.2009 N 97 и постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2013 N 893": | |||
пособие по беременности и родам, уволенным в связи с ликвидацией организаций | |||
(прекращением деятельности, полномочий физическими лицами); | |||
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки | |||
беременности уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами); | |||
единовременное пособие при рождении ребенка лицам, не подлежащим обязательному социальному | |||
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством; | |||
ежемесячное пособие по уходу за ребенком лицам, не подлежащим обязательному социальному | |||
страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами); | |||
единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по | |||
призыву; | |||
ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву. | |||
(нужное отметить) | |||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, место рождения ребенка) | |||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Приказом: | |||
1. | |||
2 | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||
Пособие прошу переводить | |||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | |||
В браке | |||
состою (не состою) | |||