Акт | |||||||||||||
г. | |||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество гражданина | |||||||||||||
2. Дата рождения | |||||||||||||
3. Адрес места жительства | |||||||||||||
4. Паспорт серия | N | кем выдан, дата выдачи | |||||||||||
5. Льготная категория гражданина | |||||||||||||
6. Группа инвалидности | |||||||||||||
7. Сведения о членах семьи (супруг(а), дети, внуки, братья, сестры) и иных лицах, обязанных содержать гражданина по закону: |
Фамилия, имя, отчество, дата рождения | Родственное отношение/гражданско-правовые обязательства | Место жительства | Дни работы (учебы) | Время работы (учебы) | Инвалидность | Примечание |
8. Сведения о доходах гражданина: | ||||||||||||||||||||||||
8.1. Ежемесячный доход | руб., в том числе: | |||||||||||||||||||||||
8.1.1 Выплаты за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга | руб. | |||||||||||||||||||||||
(размер пенсии (сумма двух пенсий), компенсационная выплата на уход (Указ Президента РФ от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами" и др. | ||||||||||||||||||||||||
; | ||||||||||||||||||||||||
(перечислить) | ||||||||||||||||||||||||
8.1.2. Иные выплаты (алименты, выплаты по гражданско-правовым договорам (пожизненная рента), | ||||||||||||||||||||||||
получение кредита в залог жилого помещения с выплатой после наступления события и др.) | руб. | |||||||||||||||||||||||
9. Сведения о предоставлении (нуждаемости в предоставлении) социального обслуживания: | ||||||||||||||||||||||||
9.1. Состоит на социальном (социально-медицинском) обслуживании на дому с | г. | |||||||||||||||||||||||
нужное подчеркнуть | ||||||||||||||||||||||||
9.2. По результатам информирования гражданина (законного представителя) о порядке и условиях предоставления социального (социально-медицинского обслуживания) на дому, социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания, гражданин (законный представитель): | ||||||||||||||||||||||||
9.2.1. Сообщил о нуждаемости в предоставлении социального обслуживания на дому, социально-медицинского обслуживания на дому, социального обслуживания в стационарных учреждениях | ||||||||||||||||||||||||
социального обслуживания; | ||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
9.2.2. Отказался от предоставления социального (социально-медицинского) обслуживания на дому, социального обслуживания в стационарных учреждениях социального обслуживания. | ||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
10. Сведения о предоставлении гражданину дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 721-167 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением специализированных услуг экстренной помощи "тревожная кнопка": | ||||||||||||||||||||||||
10.1. предоставляются с | г., | стационарное (мобильное) устройство; | ||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
10.2. не имеет права на дополнительные меры социальной поддержки; | ||||||||||||||||||||||||
10.3. имеет право, | нуждается (не нуждается, отказ) | в предоставлении дополнительных мер | ||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
социальной поддержки с использованием стационарного (мобильного) устройства. | ||||||||||||||||||||||||
11. Гражданину предоставляются услуги по социально-медицинскому уходу на дому по ___ часовому | ||||||||||||||||||||||||
модулю услуг по социально-медицинскому уходу на дому по графику | ||||||||||||||||||||||||
12. Мнение гражданина (законного представителя) о графике предоставления услуг по социально- | ||||||||||||||||||||||||
медицинскому уходу (дни недели): | ||||||||||||||||||||||||
13. Жилищно-бытовые условия проживания гражданина: | ||||||||||||||||||||||||
отдельная (коммунальная) квартира, частный дом, комната в общежитии | ||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
количество комнат | ||||||||||||||||||||||||
проживание у родственников | ||||||||||||||||||||||||
другое: | ||||||||||||||||||||||||
наличие горячей (холодной) воды, газа, отопления, ванной, туалета | ||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
комментарии: | ||||||||||||||||||||||||
13.2. Состояние помещения: |
Состояние помещения | Помещение | |||||||
кухня | коридор | ванная, | комнаты | |||||
туалет | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
Чисто, сделан ремонт | ||||||||
Чисто, требуется косметический ремонт | ||||||||
Грязно, требуется ремонт | ||||||||
Антисанитарные условия |
13.3. Наличие мебели, бытовой техники:
Наименование | удовлетворительное состояние | неудовлетворительное состояние | Отсутствует |
Спальное место: кровать, многофункциональная кровать, диван, кресло-кровать | |||
Шкаф для одежды, стол, стул | |||
Кухонная мебель | |||
Холодильник, стиральная машина | |||
Микроволновая печь | |||
Другое |
14. Результаты обследования: | |||||||||
Обследование провели: | |||||||||
/ | / | ||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
/ | / | ||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
15. Заключение: | |||||||||
Директор комплексного центра социального обслуживания населения | района | ||||||||
Санкт-Петербурга: | |||||||||
г. | / | / | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |