Директору | |||||||||||
района | |||||||||||
Санкт-Петербурга | |||||||||||
от | , | ||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||||
номер телефона | |||||||||||
паспорт, серия | N | ||||||||||
дата выдачи | |||||||||||
кем выдан | |||||||||||
Заявление | ||||||||||
Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 08.12.2010 N 719-166 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому" (далее - Закон N 719-166). Приложение: документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации; документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий полномочия представителя; документ, содержащий данные органов регистрационного учета, в случае отсутствия указанных сведений в Информационной городской базе данных "Население. Жилой фонд"; медицинское заключение о наличии показаний и об отсутствии противопоказаний к предоставлению услуг по социально-медицинскому уходу на дому; документ, подтверждающий отнесение гражданина к категориям, указанным в пунктах "а"-"ж" статьи 2 Закона N 719-166; документы, дополнительно представляемые гражданами, относящимися к категориям граждан, указанным в пунктах "а"-"ж" статьи 2 Закона N 719-166, имеющими лиц, обязанных содержать их по закону: документ, удостоверяющий личность лица, обязанного содержать гражданина по закону; сведения о месте проживания лица, обязанного содержать гражданина по закону; справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы об установлении группы инвалидности лицу, обязанному содержать гражданина по закону; договор, предусматривающий обязанности лица по содержанию гражданина (договор ренты, договор пожизненного содержания и др.) | ||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по финансированию расходов, связанных с предоставлением услуг по социально-медицинскому уходу на дому, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 11.02.2011 N 163, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 719-166, обязуюсь любым возможным способом (письменно либо устно по телефону) сообщить в комплексный центр | ||||||||||
социального обслуживания населения | ||||||||||
района Санкт-Петербурга в течение одного рабочего дня со дня наступления соответствующих обстоятельств. Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом N 719-166. | ||||||||||
" | " | года | ||||||||
(подпись гражданина) | (расшифровка подписи) | |||||||||
или | ||||||||||
(подпись представителя гражданина) | (расшифровка подписи) | |||||||||
Документы принял | ||||||||||
(расшифровка подписи) |