О внесении изменений в постановления Правительства Москвы от 15 ноября 2011 года N 546-ПП и от 23 апреля 2014 года N 219-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(ФИО физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц)

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы или органу местного самоуправления организации)

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

(должность)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(ФИО должностного лица (работника)

(кем, когда выдан)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП)

ИНН

Контактная информация

тел.

эл. почта

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) (примерная форма)

Прошу предоставить государственную услугу

.

(наименование государственной услуги)

Документы и (или) информация, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений в подсистему Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы "личный кабинет" __________________________ (указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ______________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _______________________________________ (почтовый адрес), ________________ (телефон), __________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата