(наименование отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга) |
Заявление о назначении ежемесячной пожизненной компенсационной выплаты | |
от | |
(фамилия, имя, отчество) | |
Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, постоянно зарегистрированный по месту жительства в Санкт-Петербурге: | |
(адрес, телефон) |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица |
(фамилия, имя, отчество) |
(адрес, телефон) |
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне ежемесячную пожизненную компенсационную выплату в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О компенсационных выплатах лицам, подвергшимся политическим | |||||
репрессиям и впоследствии реабилитированным" и перечислять ее в | . | ||||
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. | |||||
(дата) | (подпись) | ||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. | |||||
(подпись специалиста) |
Перечень представленных документов | Дата возврата документов, подпись заявителя |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. |
Расписка-уведомление Заявление и др. документы | |
гр. | |
(фамилия, имя, отчество) |