(Форма) | |
Бланк организации - получателя субсидии | |
Дата, исходящий номер | |
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя | |
комитета экономического развития | |
и инвестиционной деятельности | |
Ленинградской области) | |
Заявление на предоставление субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение и финансовое обеспечение затрат некоммерческой организации, осуществляющей сопровождение развития пилотного инновационного территориального кластера медицинской, фармацевтической промышленности, радиационных технологий | |||||||
Заявитель | |||||||
(полное и сокращенное наименование юридического лица, банковские реквизиты) | |||||||
в соответствии с Порядком определения объема и условий предоставления субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение и финансовое обеспечение затрат некоммерческим организациям, осуществляющим сопровождение развития пилотного инновационного территориального кластера медицинской, фармацевтической промышленности, радиационных технологий в рамках подпрограммы "Развитие объединенного пилотного инновационного территориального кластера медицинской, фармацевтической промышленности, радиационных технологий на территории Ленинградской области" государственной программы Ленинградской области "Стимулирование экономической активности Ленинградской области" просит предоставить субсидию в размере | |||||||
. | |||||||
(сумма цифрами и прописью) | |||||||
Заявитель сообщает, что для оперативного уведомления по вопросам организационного характера | |||||||
и взаимодействия от заявителя уполномочен | |||||||
(фамилия, имя, отчество, должность, телефон, факс с указанием кода, | |||||||
адрес, электронный адрес уполномоченного лица) | |||||||
К настоящему заявлению прилагается комплект документов, являющихся неотъемлемой его частью, согласно описи на ___ листах. | |||||||
(руководитель организации-заявителя/уполномоченного лица, реквизиты документа, подтверждающего полномочия соответствующего лица на подписание заявки) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||
Место печати |