Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению на территории Ленинградской области социального обслуживания женщинам, находящимся в трудной жизненной ситуации, и женщинам с детьми, находящимся в трудной жизненной ситуации, в кризисных отделениях учреждений социального обслуживания и административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению на территории Ленинградской области услуг детям-инвалидам на дому (утратил силу с 01.01.2015 на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 26.12.2014 N 41)


Директору Центра

(наименование муниципального образования)

(фамилия, имя, отчество)
от гр.
	(Ф.И.О.)
зарегистрированного по адресу:

Паспорт: серия
N		выдан


Заявление
Прошу оказать услуги на дому моему ребенку
				(Ф.И.О., дата рождения)
Справка МСЭ ребенка-инвалида
СНИЛ ребенка

С условиями оказания услуг на дому ознакомлен(а).
Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях оказания услуг на дому ребенку-инвалиду.
"	"	20	года		(подпись заявителя)


Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:
Фамилия	Имя	Отчество	дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата

выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата

выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

г.

Заявление принято

года и зарегистрировано в Журнале

за N

от

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(Линия отреза)


Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на предоставление услуг на дому ребенку-инвалиду
Гр.		адрес
	(Ф.И.О. заявителя)
Представлены для предоставления услуг на дому ребенку-инвалиду следующие документы: