Об утверждении формы Справки о наличии у ребенка, не являющегося инвалидом, заболевания целиакия

Штамп учреждения

СПРАВКА

N

от

201

года

Справка выдана для принятия решения о ежегодной компенсационной выплате на ребенка в возрасте до 18 лет, страдающего заболеванием целиакия, не являющегося инвалидом, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Ребенок

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения

Зарегистрированному по адресу

Дата первичного установления заболевания:

На основании освидетельствования гр.

медицинских документов врачебная комиссия установила, что он (она) имеет медицинские показания для получения ежегодной компенсационной выплаты на ребенка в возрасте до 18 лет.

Председатель Врачебной комиссии

(Ф.И.О. полностью)

Члены Врачебной комиссии

(Ф.И.О. полностью)

(Ф.И.О. полностью)

Главный врач

(подпись и круглая печать учреждения)

Примечание: Справка выдается в соответствии с Порядком выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 мая 2012 года N 441н, действительна в течение календарного года.