О внесении изменений в Закон Московской области "О местном референдуме в Московской области"

(изменению границ муниципального образования, преобразованию муниципального образования)

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования по вопросу:

(вопрос голосования)

N п.п.

Фамилия, имя, отчество

Год рождения  (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

...

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению голосования, осуществлявшего сбор подписей и дата ее внесения).

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению голосования:

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению голосования, дата ее выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)