Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | ||||||||||||||||
И. | |||||||||||||||||
и зарегистрировано | О. | ||||||||||||||||
под N | Адрес места жительства | ||||||||||||||||
Специалист: | |||||||||||||||||
тел. дом. | тел. раб. | ||||||||||||||||
паспорт: серия | N | ||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||
Прошу включить меня в список получателей оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска, предусмотренной пунктом 15 статьи 2 Федерального закона от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" и перечислять ее в | ||||||||||||||
(указать предприятие связи или отделение банка) | ||||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден(-ена) | ||||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||
Предъявлены следующие документы: | ||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | |||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||