Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | |||
(ФИО физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование | (наименование органа исполнительной власти города Москвы, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы организации) | |||
организации и организационно-правовой | ||||
формы юридического лица | (должность) | |||
в лице: (для юридических лиц) | ||||
(ФИО должностного лица) | ||||
(ФИО руководителя) | ||||
или иного уполномоченного лица) | ||||
(вид документа) | ||||
(серия, номер) | ||||
(кем, когда выдан) | ||||
Адрес фактического проживания | ||||
Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): | ||||
ОГРН (ОГРНИП) | ||||
Контактная информация | ||||
тел. | ||||
эл. почта |
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
Прошу предоставить государственную услугу | ||
(наименование государственной услуги) | ||
Содержание запроса: | ||
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. | ||
Решение об отказе в приеме документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть). | ||
государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы "личный кабинет" | ||
(указывается форма и способ информирования, в том числе адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону) (указывается при желании получения соответствующей информации). |
Подпись | |||
(расшифровка подписи) | |||
Дата | |||
Запрос принят: | |||
Подпись | |||
(расшифровка подписи) | |||
Дата |