Форма отчета*
_______________
* После лечения форма отчета предоставляется в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения.
Шифр пациента
Данные | Дата | |||
Факт обращения пациентки для проведения процедуры ЭКО по направлению Городского центра лечения бесплодия | ||||
Определение планируемой даты проведения процедуры ЭКО (в каком месяце) | ||||
Постановка пациентки на схему стимуляции | ||||
Дата пункции фолликулов | ||||
Дата переноса эмбрионов, количество перенесенных эмбрионов, криоконсервация эмбрионов (да/нет) | дата | кол-во эмбрионов | криоконсервация | |
Результат лечения (по ХГЧ) | дата | результат | ||
Результат лечения (по УЗИ) | дата | результат | ||
Дата направления на учет по беременности | ||||
Диагноз (по МКБ-10) | ||||
Осложнения лечебного цикла ЭКО (тяжелые формы СГЯ потребовавшие | дата госпитализации | вид осложнения | ||
госпитализации, внематочные беременности и др.) | ||||
Предоставление данных в случае | причина отмены лечения | |||
невозможности дальнейшего оказания медицинской помощи (невыполнение пациентом назначений врача, нарушение сроков обращения, др.) | ||||
Ответственное лицо
Дата
М.п.