Штамп лечебного учреждения (организации первого уровня) |
Выписка из амбулаторной карты больного N | ||||
ФИО | ||||
Включение | Исключение | ||
Паспортные данные | |||
Житель Санкт-Петербурга | Да | Нет | Копию паспорта приложить (стр. N 1, стр. N 3) |
Наличие полиса ОМС | Да | Нет | Копию приложить |
Возраст на момент направления | - | При возрастном снижении уровня АМГ ниже 1.0 нг/мл | |
Анамнез | |||
Наличие в анамнезе операций на яичниках | Нет | Да | Выписку из протокола операции приложить |
Алкоголизм или наркомания | Нет | Да | |
Наличие противопоказаний к назначению гонадотропных препаратов | Нет | Да | |
Тромбоэмболические осложнения в анамнезе | Нет | Да | |
Соматические и психические заболевания, при которых существуют медицинские противопоказания для проведения ЭКО | Нет | Да | |
Острые воспалительные заболевания любой локализации | Нет | Да | |
Злокачественные новообразования любой локализации | Нет | Да | |
Наследственные заболевания сцепленные с полом у женщин | Нет | Да | |
состояния, при которых показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства | Нет | Да | |
Гинекологическое обследование | |||
Наличие врожденных пороков развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможно вынашивание беременности | Нет | Да | Заключение акушера- гинеколога приложить |
Опухоли яичников | Нет | Да | |
Общее физикальное обследование | |||
Вес | - | - | Результат: |
Рост | - | - | Результат: |
Ультразвуковое исследование органов малого таза | |||
Патология миометрия | Нет | Да | Приложить |
Патология эндометрия | Нет | Да | ультразвуковое |
Наличие патологических образований в полости матки | Нет | Да | заключение |
Визуализация патологии маточных труб (сактосальпингс) | Нет | Да | |
Патологические образования в яичниках | Нет | Да | |
Количество фолликулов в обоих яичниках на 2-3-й день цикла | более 5 | менее 5 | |
Лабораторные исследования | |||
Показатели спермограммы | Нормоспермия | Патоспермия, при которой невозможно проведение лечения (ИКСИ) и/или требуется получение сперматозоидов хирургическим путем | |
Уровень Антимюллерова гормона (АМГ) | 1.0 нг/мл и более | Менее 1.0 нг/мл | |
Диагноз (по МКБ-10) | ||||||||
Сопутствующий диагноз | ||||||||
Заключение | ||||||||
Дата заполнения | ||||||||
ФИО лечащего врача | подпись | |||||||
ФИО руководителя учреждения | подпись | |||||||
Печать учреждения | ||||||||