Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
(дата) | от Ф. | ||||||||||||||||
И. | |||||||||||||||||
и зарегистрировано | О. | ||||||||||||||||
под N | Адрес места жительства (пребывания): индекс | ||||||||||||||||
Специалист: | тел. | ||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
серия | N | ||||||||||||||||
выдан | |||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и перечислять ее в | |||||||||||||
(указать предприятие связи или отделение банка) | |||||||||||||
Перечень документов, прилагаемых к заявлению: | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать обо всех их изменениях в течение пяти дней с момента их наступления предупрежден(-ена) | |||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||