О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 17 мая 2013 года N 289-ПП

Генеральному директору
Государственного казенного учреждения
города Москвы "Администратор
Московского парковочного пространства"

Дата

Запрос о внесении в реестр резидентных парковочных разрешений города Москвы записи о резидентном парковочном разрешении/сведений об изменении записи о резидентном парковочном разрешении/сведений об аннулировании резидентного парковочного разрешения

Прошу предоставить мне государственную услугу: внести в реестр резидентных парковочных разрешений города Москвы запись о резидентном парковочном разрешении/сведения об изменении записи о резидентном парковочном разрешении/сведения об аннулировании резидентного парковочного разрешения (нужное подчеркнуть).

     Данные заявителя:

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа:

Серия:

N документа:

Кем выдан:

Когда выдан:

СНИЛС:

Дата рождения:

Данные по жилому помещению, которым лицо владеет на основании права собственности (доли в праве собственности)/договора социального найма/договора найма служебного жилого помещения (нужное подчеркнуть), которое является основанием для внесения записи о резидентном парковочном разрешении в реестр резидентных парковочных разрешений города Москвы:

Место жительства:

Удостоверение участника Великой Отечественной войны, удостоверение о праве на льготы, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашизма, удостоверение к медали "За оборону Москвы", справка о праве на льготы участнику обороны Москвы (нужное подчеркнуть) ___________________

     Данные представителя:

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа:

Серия:

N документа:

Кем выдан:

Когда выдан:

Место жительства:

     Данные о транспортном средстве (ТС) (указывается не более одного транспортного средства):

     Марка и государственный регистрационный знак ТС:

     Сведения о собственнике ТС:

Фамилия

Имя

Отчество

Собственник транспортного средства является (нужное подчеркнуть):

- заявителем

- лицом, зарегистрированным органами регистрационного учета по месту жительства в жилом помещении заявителя

- нанимателем (поднанимателем) по договору найма (поднайма) жилого помещения (части жилого помещения) заявителя

Все поля являются обязательными для заполнения.

Прилагаю документы, необходимые для предоставления государственной услуги:

В целях предоставления государственной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Уведомление о результате предоставления государственной услуги прошу: вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы" в форме электронного документа/уведомить по телефону (номер телефона: _______________) (в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу: вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы" в форме электронного документа/уведомить по телефону (номер телефона: _______________) (в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по электронной почте в форме электронного документа/представить с использованием государственной информационной системы "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы" в форме электронного документа/уведомить по телефону (номер телефона: ____________________) (в том числе путем направления SMS) (нужное подчеркнуть).

     Телефон: ______________________

     E-mail: ______________________

Поля являются обязательными для заполнения только в случае, если заявитель выбрал соответствующий (по телефону, электронной почте) способ уведомления о предоставлении государственной услуги, об отказе в приеме запроса и документов, о приостановлении предоставления государственной услуги, об отказе в предоставлении государственной услуги.

Подпись

/

/

Служебные отметки

Запрос поступил:

Дата:

вх. N:

ФИО и подпись лица, принявшего запрос

Внесена запись в реестр резидентных парковочных разрешений города Москвы:

(характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/аннулировано разрешение)

Дата: