Форма
В | |||
(наименование органа социальной защиты населения, МФЦ) | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
проживающего (проживающей) по адресу: | |||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним на транспортное средство | |
(наименование, марка транспортного средства) | |
полученное (приобретенное) бесплатно либо на льготных условиях, приобретенное за полную | |
стоимость (ненужное зачеркнуть) | |
(дата получения, приобретения транспортного средства) | |
Прилагаю: | |
Наименование документа (копии) | Количество документов |
паспорт (страницы 2, 3 и страница, содержащая отметку о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя | |
документы, подтверждающие проживание на территории Ленинградской области | |
свидетельство о рождении | |
вкладыш в свидетельство о рождении | |
справку медико-социальной экспертизы об инвалидности | |
паспорт транспортного средства, выписанного на имя инвалида либо законного представителя ребенка-инвалида | |
страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства | |
доверенность | |
решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве | |
судебное решение | |
справка медико-социальной экспертизы о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством | |
Даю согласие | |||||||||||||||
(наименование органа социальной защиты населения, МФЦ) | |||||||||||||||
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. | |||||||||||||||
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, | |||||||||||||||
действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия | . | ||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||
Денежную компенсацию прошу перечислять: | |||||||||||||||
в кредитное учреждение | N | ||||||||||||||
(наименование кредитного учреждения) | (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России) | ||||||||||||||
на счет N | . | ||||||||||||||
В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты). | |||||||||||||||
Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России): | |||||||||||||||
БИК | ИНН | ||||||||||||||
на почтовое отделение N | , которое обслуживает население по моему месту жительства | ||||||||||||||
(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения) | |||||||||||||||
Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ (необходимое подчеркнуть) сообщить о результате рассмотрения заявления и документов к нему в устной форме | |||||||||||||||
. | |||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | (дата) | |||||||||||||
Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. | |||||||||||||||
Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения: | |||||||||||||||
вид сведений | отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2) | дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса) |
1 | 2 | 3 |
Сведения о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством |
Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос назначения денежной компенсации будет рассмотрен после получения сведений | |
. | |
(подпись) | |