Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по формированию списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу с 28.05.2020 на основании распоряжения Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 26.05.2020 N 510-р)

Главе администрации

района Санкт-Петербурга

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

телефон

ИНН

СНИЛС

Адрес электронной почты

(не обязательно для заполнения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

(фамилия, имя, отчество)

прошу включить меня в список детей-сирот, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями для детей-сирот специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга, в связи с тем, что

(указать причины)

С Перечнем оснований для отказа о включении в список детей-сирот, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями для детей-сирот специализированного жилищного фонда Санкт-Петербурга, ознакомлен(а).

Я,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.

_______________

     Обработка персональных данных - действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Опись сдаваемых документов:

N п/п

Наименование

Количество листов

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить):

_______________

Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр.

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)