Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача архивных справок, архивных выписок и копий архивных документов по определённой проблеме, теме, событию, факту, по биографическим и генеалогическим запросам" (с изменениями на 17 июня 2016 года) (утратил силу на основании приказа Комитета правопорядка и безопасности Ленинградской области от 22.01.2018 N 2)

Адресат

Государственное казённое учреждение "Ленинградский областной государственный архив в г.Выборге"

(наименование архивного учреждения куда направляется запрос, почтовый адрес)

Заявитель

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, номер, кем и когда выдан)

Адрес заявителя:

Контактный телефон:

ЗАПРОС

Запрашиваемый документ или информация

Документ необходим для представления в

(указать организацию, куда будет передан документ или копия документа)

Сведения о заявителе в случае, если он является доверенным лицом

Представитель физического лица по доверенности:

 Доверенность:

(кем и когда выдана)

Отметить необходимое:

документ прошу выдать на руки

документ прошу выслать по почте

Дата составления

Подпись заявителя