О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 21 февраля 2012 года N 59-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Департамент торговли и услуг

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

города Москвы

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем выдан)

(когда выдан)

Полное наименование юридического лица:

Сокращенное наименование юридического лица:

Юридический адрес:

Фактический адрес юридического лица:

Сведения о постановке на налоговый учет юридического лица:

ИНН

КПП

(указываются код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, и код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения соответствующих обособленных подразделений, в которых заявитель осуществляет (намеревается осуществлять) розничную продажу алкогольной продукции)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН

Наименование банка

Номер р/с:

Контактная информация:

Тел.

Адрес эл.почты

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции" в форме (нужное выбрать):

Выдачи лицензии

Переоформления лицензии

(указываются реквизиты лицензии)

в связи с

(указываются основания (причина) переоформления лицензии в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции")

Продления срока действия лицензии

(указываются реквизиты лицензии)

Вид продукции, предполагаемой к реализации:

.

Лицензия испрашивается на срок:

.

Сведения, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или аренде, срок которой определен договором и составляет один год и более (указываются по каждому обособленному подразделению, в котором планируется осуществлять розничную продажу алкогольной продукции):

Кадастровый номер:

.

Номер и дата договора аренды/пользования:

.

Сведения об уплате государственной пошлины:

Сумма уплаченной государственной пошлины:

;

Номер и дата платежного поручения:

.

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу вручить при личном обращении.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения государственной услуги, прошу (нужное выбрать):

Сообщить устно

Оформить в установленном порядке

и вручить при личном обращении

Направить по фактическому адресу

юридического лица в форме документа
на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Решение о продлении срока предоставления государственной услуги прошу (нужное выбрать):

Сообщить устно

Оформить в установленном порядке

и вручить при личном обращении

Направить по фактическому адресу

юридического лица в форме документа
на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу (нужное выбрать):

Сообщить устно

Оформить в установленном порядке

и вручить при личном обращении

Направить по фактическому адресу

юридического лица в форме документа
на бумажном носителе

Направить по электронной почте

Представить с использованием

Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа

Адреса обособленных подразделений юридического лица, в которых планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности, тип торгового объекта, а также его наименование (при наличии):

1)

2)

3)

4) и т.д.

Подпись

(расшифровка подписи)

М.П.

Дата

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса:

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата