Рег. N _____ от ____ | |
ФОРМА | ||||||||||||||||||
В | ||||||||||||||||||
(организация, предоставляющая услугу) | ||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||
(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы) | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
зарегистрированного в торговом реестре | ||||||||||||||||||
за N | от | |||||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ: | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||
Юридический адрес: | ||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||
Фактический адрес: | ||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||
Телефон (факс) | ||||||||||||||||||
От | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | ||||||||||||||||||
индекс | ||||||||||||||||||
ОГРН | ||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП: | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||
Номер телефона | ||||||||||||||||||
Представитель | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О представителя организации или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя: | ||||||||||||||||||
(наименование документа) | ||||||||||||||||||
Серия | Номер | |||||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||
Прошу предоставить услугу и изменить/исключить сведения | |||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
(полное наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
в Торговом реестре Санкт-Петербурга в связи с: | |||||||||||||
- реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |||||||||||||
- реорганизацией юридического лица в форме слияния | |||||||||||||
- изменением наименования юридического лица | |||||||||||||
- изменением адреса места нахождения юридического лица | |||||||||||||
- изменением адреса места осуществления юридическим лицом | |||||||||||||
(индивидуальным предпринимателем) деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности | |||||||||||||
- изменением адресов мест осуществления деятельности | |||||||||||||
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест | |||||||||||||
осуществления деятельности | |||||||||||||
Приложения: на | листах. | ||||||||||||
1. Документы или их копии, подтверждающие информацию хозяйствующего субъекта, осуществляющего торговую деятельность, о принадлежащих ему торговых объектах. 2. Документы или их копии, подтверждающие информацию хозяйствующего субъекта об объектах хозяйствующего субъекта, осуществляющего поставки товаров. | |||||||||||||
Руководитель (Индивидуальный предприниматель) | |||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||
М.п. | |||||||||||||
Дата исключения/внесения изменений в торговом реестре | |||||||||||||
Регистрационный номер | |||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Примечание.
Печать ставится при ее наличии.