Рег. N _____ от ____ | |
ФОРМА | |||||||||||||||
В | |||||||||||||||
(организация, предоставляющая услугу) | |||||||||||||||
от | |||||||||||||||
(полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы) | |||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ: | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Юридический адрес: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Фактический адрес: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Телефон (факс) | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(Ф.И.О индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
ОГРН | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП: | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||
Представитель | |||||||||||||||
(Ф.И.О представителя организации или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
Прошу предоставить услугу и включить | |||||||||||
(полное наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
в Торговый реестр Санкт-Петербурга. | |||||||||||
Приложения: на _____ листах. 1. Документы или их копии, подтверждающие информацию хозяйствующего субъекта, осуществляющего торговую деятельность, о принадлежащих ему торговых объектах. 2. Документы или их копии, подтверждающие информацию хозяйствующего субъекта об объектах хозяйствующего субъекта, осуществляющего поставки товаров. | |||||||||||
Руководитель (Индивидуальный предприниматель) | |||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||
М.п. | |||||||||||
Дата регистрации в торговом реестре | |||||||||||
Регистрационный номер | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
Примечание.
Печать ставится при ее наличии.