О внесении изменений в распоряжение Комитета по образованию от 16.04.2012 N 1041-р (с изменениями на 7 апреля 2015 года) (утратило силу с 19.01.2017 на основании распоряжения Комитета по образованию Санкт-Петербурга от 13.01.2017 N 48-р)

Директору СПб ГБУ
"Центр оздоровления
и отдыха "Молодежный"

(Ф.И.О.)

от

(Ф.И.О родителя (законного представителя)

(домашний адрес)

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для моего ребенка,

,

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

.

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания;

- справка с места работы заявителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

Сертификат

N

получил.

"

"

20

г.

подпись

расшифровка подписи